(binhthuan.gov.vn) Ngày
01/01/2025, Chính phủ ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một
số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và
hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế, đã được sửa đổi, bổ sung một
số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 và có hiệu lực thi hành kể
từ ngày 01/01/2025. Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung quy định về mức
hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo
hiểm y tế, cụ thể như sau:
1. Các đối tượng quy
định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này được hưởng
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của
Luật Bảo hiểm y tế.
2. Các đối tượng được
hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều
22 của Luật Bảo hiểm y tế và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại
điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Người hoạt động
cách mạng trước ngày 01/01/1945;
b) Người hoạt động
cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
c) Bà mẹ Việt Nam anh
hùng;
d) Thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả
năng lao động từ 81% trở lên;
đ) Thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị
vết thương, bệnh tật tái phát;
e) Người hoạt động
kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ
81% trở lên;
g) Trẻ em dưới 6
tuổi.
3. 100% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh
thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
4. 95% chi phí khám
bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản
12, 18 và 19 Điều 3 và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 của Nghị định
này.
5. Lộ trình thực hiện
và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo
hiểm y tế như sau:
a) Từ ngày 01/01/2025,
khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản
đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm
y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng;
b) Từ ngày 01/7/2026,
khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản
đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ
bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;
c) Từ ngày 01/7/2026,
khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà
trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc
tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham
gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;
d) Từ ngày 01/7/2026,
khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên
sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến
tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của
Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán 50% mức hưởng.
6. Trường hợp quy
định tại điểm a khoản 5 Điều này được tính để xác định số tiền cùng chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật
Bảo hiểm y tế.
7. Đối với trường hợp
người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu:
a) Người có thẻ bảo
hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh
toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo
quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế. Phần chi phí chênh lệch giữa giá
dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y
tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y
tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai
những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức
hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người
bệnh.
8. Trường hợp người tham
gia bảo hiểm y tế thay đổi nhóm đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật Bảo
hiểm y tế theo các quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền dẫn đến thay
đổi mức hưởng bảo hiểm y tế và phải đổi thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo
hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y
tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới cho người tham gia bảo hiểm y
tế có giá trị sử dụng./.
Hải
Lam Phương